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乳癌根治術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項、術(shù)后 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：楊岳珍
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2013-07-16 06:06:53

乳癌根治術(shù)_普外科手術(shù)術(shù)前準備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項、術(shù)后處理.doc 乳癌根治術(shù) [手術(shù)步驟] 1.體位　仰臥位，患側上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上，注意不要過(guò)伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。 2.切口及分離皮瓣　一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣 鎖骨之間的中點(diǎn)，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應根據腫瘤的位置作用相應的變化。切緣距腫瘤為3橫指。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內下畫(huà)一梭形切口線(xiàn)。 先作外緣切口，再作內緣，切至皮下組織后，以止血鉗夾住少許皮下組織，每隔3cm夾鉗一把，左手提起止血鉗，并以手指從外側頂起皮膚使其呈水平拉緊，右手持闊面刀削切皮下脂肪組織，緊貼皮膚向周?chē)鳚撔星邢?，邊切邊止血。內側皮瓣分離至胸骨中線(xiàn)，外側分離至背闊肌前緣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，分完一側皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點(diǎn)，應予結扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織，形成皮瓣，這樣邊切邊止血，可大大減少術(shù)中失血。 分離皮瓣后，需辨認出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護切口。 3.切斷胸大肌　在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內找到頭靜脈，應妥加保護以免損傷。在胸大肌外緣切開(kāi)腋筋膜，再用左手食指從胸大肌外緣鈍性向內側分離，直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維，以保護頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結節嵴處，用電刀徐徐切斷該肌肌腱，在出血點(diǎn)處電灼或縫扎止血。用食指緊貼鎖骨下緣繼續分離胸大肌與鎖骨、胸骨連接部分，用電刀切割和縫扎止血。并切斷縫扎自深部進(jìn)入肌肉的胸肩峰動(dòng)、靜脈及神經(jīng)分支。 4.切斷胸小肌　先將胸大肌翻轉向下，顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌，在胸小肌下緣用止血鉗挑開(kāi)此筋膜，用左手食指伸入胸小肌后方，緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點(diǎn)，并將手指墊在后面以保護腋窩大血管。在靠近止點(diǎn)處鉗夾、切斷、縫扎止血。然后將胸小肌向下翻轉、切斷、結扎供應該肌肉的胸外側血管和神經(jīng)。 5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結及脂肪組織　將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下?tīng)坷?，即可顯露出鎖骨下區的喙鎖胸筋膜（這層筋膜較厚而清晰）和腋窩的脂肪組織。此時(shí)手指觸得腋動(dòng)脈的搏動(dòng)。在動(dòng)脈的外上方為臂叢，內下方為腋靜脈。由腋血管開(kāi)始解剖。這一步驟是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵，操作要特別仔細。腋靜脈開(kāi)始于大圓肌下緣，止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接，有腋鞘將腋動(dòng)脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。 乳房的淋巴液經(jīng)多種途徑引流，匯集到腋窩部的腋靜脈周?chē)馨徒Y，再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結，然后進(jìn)入胸導管。 先小心提起腋靜脈鞘，剪開(kāi)后，仔細解剖腋靜脈，輕輕分離其周?chē)馨徒Y及脂肪組織，并從胸壁上分離下來(lái)。再將腋靜脈下方的腋動(dòng)脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細絲線(xiàn)結扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側動(dòng)脈、胸長(cháng)靜脈、肩胛下靜脈、胸外側靜脈和肩胛下動(dòng)脈等。當腋窩、鎖骨下區淋巴結合脂肪組織被清除后，即可見(jiàn)到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側血管伴行的胸長(cháng)神經(jīng)，應避免損傷。繼續向后外側方向解剖分離，可見(jiàn)到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內緊靠腋靜脈排列的淋巴結，如粘連甚緊，分離時(shí)最易損傷該靜脈。如遇明顯擴大的淋巴管，應予結扎，防止手術(shù)后發(fā)生淋巴瘺。對脂肪塊不應用力牽拉，鐵損傷胸壁外側的胸背神經(jīng)和胸長(cháng)神經(jīng)，以免術(shù)后前鋸肌和背闊肌萎縮。 6.切除乳房　腋窩淋巴結合脂肪組織清除后，填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引，術(shù)者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著(zhù)點(diǎn)，邊發(fā)邊結扎止血；腋窩的脂肪和淋巴結連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除。 切除乳房后，用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng )面，仔細止血，必要時(shí)用電凝止血。再用含噻替哌10～20mg的溫生理鹽不沖洗，準備縫合。 7.引流、縫合　在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線(xiàn)再用細絲線(xiàn)自上、下角向中間作間斷縫合或連續縫合。引流管在皮膚上固定1針。如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐裙蓛葌戎泻衿て右灾财?。在腋窩處及腹直肌上端添加細軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎。 [術(shù)中注意事項] 1.切口要適當，應根據腫瘤大小而定，勿切得太少，否則術(shù)后腫瘤局部易復發(fā)。同時(shí)必須注意切口上端不得延至腋窩頂部，否則將在腋窩形成垂直疤痕組織，影響上臂功能活動(dòng)。 2.腋窩解剖要細致，要盡量清除靜脈下方的脂肪、結締組織和淋巴結，但不需向上解剖腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，因為這樣會(huì )造成術(shù)后臂叢神經(jīng)痛。 解剖腋靜脈必須細致耐心，防止損傷大血管，一旦撕裂腋靜脈，應盡量用細絲線(xiàn)縫合修復，不要結扎，以免加重上臂水腫。如腋動(dòng)脈發(fā)生破裂，應即用兩把動(dòng)脈夾，將破裂動(dòng)脈遠、近端分別夾住，控制失血，再用細絲線(xiàn)縫合修復。 胸背神經(jīng)沿著(zhù)腋靜脈向外下方走行，常與肩胛下血管伴行，應避免損傷，以防影響上臂外展和內旋功能。胸長(cháng)神經(jīng)自腋窩尖沿前鋸肌淺面下行，誤切易發(fā)生翼狀肩。 3.穿動(dòng)脈要結扎牢靠，當切除胸大、小肌時(shí)，必然要切斷自肋間穿出的胸廓內動(dòng)脈分支，應以止血鉗平行胸壁鉗夾后結扎、止血。如果滑脫，血管縮入肋間肌時(shí)，應分離肋間肌，縫扎止血。如仍不能控制出血，則只得縫扎上、下兩端胸廓內動(dòng)脈。操作時(shí)勿損傷胸膜。 4.縫合切口要避免張力?？p前先檢查皮瓣邊緣的血運，如太薄或血運不佳，應再發(fā)除一部分，然后拉攏雙側皮瓣加以縫合。加壓包扎為的是防止造成死腔、滲血、滲液、增加切口感染機會(huì )。 [術(shù)后處理] 1.一般處理?、傩g(shù)后取平臥位。傷口和腋窩處放置小沙袋壓迫24小時(shí)。②病側上肢抬高或固定于胸壁5～7日，防止活動(dòng)，撕脫皮瓣（腕、肘關(guān)節允許活動(dòng)）；③根據腋窩內積液情況，在術(shù)后3～4日拔除引流。如積液過(guò)多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍須加壓包扎，消滅死腔。 2.放射治療和化學(xué)藥物治療　對消滅殘留癌細胞大有好處?；瘜W(xué)藥物可用噻替哌靜脈注射，每日10mg，一個(gè)療程總量為200mg；如用氟脲嘧啶靜脈注射，每日500mg，隔日1次，一個(gè)療程共用10g。還可用環(huán)磷酰胺、自力霉素、秋水仙堿等藥物治療。 [常見(jiàn)并發(fā)癥的處理] 1.氣胸　多因處理肋間穿動(dòng)脈時(shí)止血鉗尖不慎穿破胸膜而引起。氣胸常為單側，確診后如肺萎縮較多，可作胸腔穿刺抽氣，少量氣胸可自行吸收。 2.感染　乳癌根治術(shù)后，一旦感染，常較嚴重，這是因為手術(shù)時(shí)間長(cháng)，皮瓣較薄，血運較差，腋窩淋巴結又被切除的緣故。故術(shù)后應常規加用抗生素預防。如發(fā)現皮瓣壞死，宜早期切除，必要時(shí)植皮。 3.腋窩攣縮　感染、切口裂開(kāi)和不合理的切口均可導致腋窩皮膚攣縮。攣縮輕時(shí)，可作“Z”形放置皮瓣修復；重時(shí)，可以切除疤痕，作中厚皮片修復。 4.上臂活動(dòng)受限　切除胸大肌、胸小肌后會(huì )影響上臂活動(dòng)，但如果術(shù)后5日開(kāi)始鍛煉，可以防止上臂活動(dòng)受限。方法有：①上臂前后活動(dòng)，并少許抬高，伸向頭部。②逐漸加大向上的伸殿弧度。如這樣堅持活動(dòng)，在出院前即能基本自己梳頭發(fā)和上下抬臂自如活動(dòng)。 5.上肢水腫處理　病側上肢水腫是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，肥胖婦女更為常見(jiàn)。 （1）種類(lèi)：暫時(shí)性水腫，常因手術(shù)破壞大片軟組織所致?？捎脧椓噹О蚣訌婂憻捇顒?dòng)。持久性（繼發(fā)性）水腫，發(fā)生率占10%，可持續數月或數年；如術(shù)中發(fā)現腋窩淋巴結有轉移或術(shù)后加用放射治療，則更易發(fā)生。究其原因，一種是血栓性靜脈炎，可在術(shù)后3日起用預防性抗凝療法治療；一種是靜脈返流受阻，壓力增高，抬高患肢可減輕癥狀；一種是淋巴返流受阻與手術(shù)解剖、感染、腋窩積液、放射治療反應有關(guān)，較難處理。 （2）預防：術(shù)中注意仔細解剖腋窩，保護皮膚，防止切口感染，避免腋窩積液；放射治療時(shí)防止發(fā)生皮膚炎；禁止患側上肢輸血，輸液，術(shù)后適當鍛煉活動(dòng)。其中重要的是防止切口感染。 （3）治療：輕型病人，可行向心性按摩，每日1～2小時(shí)。嚴重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪組織，再用彈力繃帶加壓包扎；但這種方法破壞性較大。肥胖病人可用低鹽食，并服適量利尿劑。各種理療效果均欠理想。

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